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申请人信息：
申请人：张三（姓名），男（性别），汉族（民族），19xx年x月x日出生（出生年月）。身份证号：430111xxxxxxx（身份证号）。住湖南省xx市xxx区xx路（家庭住址，需要可以收到邮寄文书的地址）。
联系电话：被申请人信息：被申请人：湖南xxxx有限公司（公司全称）。住：湖南省xxx市xxx区xx路（公司地址，可以收到邮寄文书，主要经营地与注册地不一致可以都注明）。
联系电话：法定代表人：xxx，总经理（写明职位）。
以上信息可上国家企业信用信息公示系统查询。（有些地方劳动仲裁委员会要求去市监局调取工商外档，才能立案，有些地方不需要）
1、
2、
3、
事实和理由：
（写明仲裁原因）
此致
xxx区劳动仲裁委员会
具状人：张三（手写签字）
年 月 日
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